大病醫(yī)保新政何時實施

國家出臺大病醫(yī)保新政報銷比例不低于50%2012年08月30日17:09發(fā)改委網(wǎng)站

[導(dǎo)讀]國家出臺大病保險新政，在基本醫(yī)保已報銷基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題。國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》8月30日正式公布。為什么要開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作？大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問題？為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？如何確保取得實效？記者就此采訪了國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。國家出臺大病醫(yī)保新政報銷比例不低于50%所屬分類：新聞新功能放大觀看一、為什么此時出臺關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件？近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專門作了明確要求。根據(jù)這些要求，國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門經(jīng)過充分調(diào)研和測算，認為開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要、時機成熟，而且具有可操作性。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。二、城鄉(xiāng)居民大病保險要解決什么問題？開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。在設(shè)計大病保險的保障范圍和目標時，我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義?？偟南敕ㄊ牵谄骄缴?，使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標準。經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標準。當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。當然，由于每個人家庭能夠負擔的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境。要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。我們正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。三、為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。為進一步轉(zhuǎn)變政府職能，創(chuàng)新公共服務(wù)管理，提升服務(wù)效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負盈虧。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。在總結(jié)地方經(jīng)驗和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合中國當前國情，對公共服務(wù)管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎(chǔ)和目標的前提下，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。四、對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險有哪些明確要求？為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障，《指導(dǎo)意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險堅持政府主導(dǎo)，政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險機構(gòu)按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險保障。對商業(yè)保險機構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構(gòu)的基本準入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。五、如何實施有效監(jiān)管？城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監(jiān)管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯(lián)動、全方位的監(jiān)管機制。第一，加強行業(yè)監(jiān)管。保險監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度，做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。對無故拒絕賠付等情況，要堅決加大查處力度。第二，注重部門協(xié)同。相關(guān)部門要各負其責，配合協(xié)同，加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用。財政部門要制定相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。第三，加強社會監(jiān)督。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。第四，強化醫(yī)療費用管控。相關(guān)部門和機構(gòu)通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。六、如何開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作？考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《指導(dǎo)意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學(xué)測算和細化，對商業(yè)保險機構(gòu)招標、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進，有幾項工作要求：第一，必須統(tǒng)一思想，充分認識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應(yīng)的實施方案。第二，要加強協(xié)作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各部門要按照職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。中央有關(guān)部門將加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。第三，要先行試點，逐步推開。已經(jīng)開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地（市）進行試點。第四，加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

保險業(yè)“新國十條”是什么

1、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，立足于服務(wù)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，把發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)放在經(jīng)濟社會工作整體布局中統(tǒng)籌考慮，以滿足社會日益增長的多元化保險服務(wù)需求為出發(fā)點，

以完善保險經(jīng)濟補償機制、強化風(fēng)險管理核心功能和提高保險資金配置效率為方向，改革創(chuàng)新、擴大開放、健全市場、優(yōu)化環(huán)境、完善政策，建設(shè)有市場競爭力、富有創(chuàng)造力和充滿活力的現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)，

使現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)成為完善金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創(chuàng)新社會管理的有效機制、促進經(jīng)濟提質(zhì)增效升級的高效引擎和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手。

（二）基本原則。一是堅持市場主導(dǎo)、政策引導(dǎo)。對商業(yè)化運作的保險業(yè)務(wù)，營造公平競爭的市場環(huán)境，使市場在資源配置中起決定性作用；對具有社會公益性、關(guān)系國計民生的保險業(yè)務(wù)，創(chuàng)造低成本的政策環(huán)境，給予必要的扶持；

對服務(wù)經(jīng)濟提質(zhì)增效升級具有積極作用但目前基礎(chǔ)薄弱的保險業(yè)務(wù)，更好發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用。二是堅持改革創(chuàng)新、擴大開放。全面深化保險業(yè)體制機制改革，提升對內(nèi)對外開放水平，引進先進經(jīng)營管理理念和技術(shù)，釋放和激發(fā)行業(yè)持續(xù)發(fā)展和創(chuàng)新活力。

增強保險產(chǎn)品、服務(wù)、管理和技術(shù)創(chuàng)新能力，促進市場主體差異化競爭、個性化服務(wù)。三是堅持完善監(jiān)管、防范風(fēng)險。完善保險法制體系，加快推進保險監(jiān)管現(xiàn)代化，維護保險消費者合法權(quán)益，規(guī)范市場秩序。處理好加快發(fā)展和防范風(fēng)險的關(guān)系，守住不發(fā)生系統(tǒng)性區(qū)域性金融風(fēng)險的底線。

（三）發(fā)展目標。到2020年，基本建成保障全面、功能完善、安全穩(wěn)健、誠信規(guī)范，具有較強服務(wù)能力、創(chuàng)新能力和國際競爭力，與我國經(jīng)濟社會發(fā)展需求相適應(yīng)的現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)，努力由保險大國向保險強國轉(zhuǎn)變。保險成為政府、企業(yè)、居民風(fēng)險管理和財富管理的基本手段，

成為提高保障水平和保障質(zhì)量的重要渠道，成為政府改進公共服務(wù)、加強社會管理的有效工具。保險深度（保費收入/國內(nèi)生產(chǎn)總值）達到5%，保險密度（保費收入/總?cè)丝冢┻_到3500元/人。保險的社會“穩(wěn)定器”和經(jīng)濟“助推器”作用得到有效發(fā)揮。

2、構(gòu)筑保險民生保障網(wǎng)，完善多層次社會保障體系

（四）把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱。商業(yè)保險要逐步成為個人和家庭商業(yè)保障計劃的主要承擔者、企業(yè)發(fā)起的養(yǎng)老健康保障計劃的重要提供者、社會保險市場化運作的積極參與者。支持有條件的企業(yè)建立商業(yè)養(yǎng)老健康保障計劃。

支持保險機構(gòu)大力拓展企業(yè)年金等業(yè)務(wù)。充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用。

（五）創(chuàng)新養(yǎng)老保險產(chǎn)品服務(wù)。為不同群體提供個性化、差異化的養(yǎng)老保障。推動個人儲蓄性養(yǎng)老保險發(fā)展。開展住房反向抵押養(yǎng)老保險試點。

發(fā)展獨生子女家庭保障計劃。探索對失獨老人保障的新模式。發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)綜合責任保險。支持符合條件的保險機構(gòu)投資養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，促進保險服務(wù)業(yè)與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)融合發(fā)展。

（六）發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)。鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接。發(fā)展商業(yè)性長期護理保險。

提供與商業(yè)健康保險產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護、慢性病管理等健康管理服務(wù)。支持保險機構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。

3、發(fā)揮保險風(fēng)險管理功能，完善社會治理體系

（七）運用保險機制創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式。政府通過向商業(yè)保險公司購買服務(wù)等方式，在公共服務(wù)領(lǐng)域充分運用市場化機制，積極探索推進具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開展各類養(yǎng)老、醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，提升社會管理效率。

按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作，不斷完善運作機制，提高保障水平。鼓勵發(fā)展治安保險、社區(qū)綜合保險等新興業(yè)務(wù)。支持保險機構(gòu)運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式參與保安服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈整合。

（八）發(fā)揮責任保險化解矛盾糾紛的功能作用。強化政府引導(dǎo)、市場運作、立法保障的責任保險發(fā)展模式，把與公眾利益關(guān)系密切的環(huán)境污染、食品安全、醫(yī)療責任、醫(yī)療意外、實習(xí)安全、校園安全等領(lǐng)域作為責任保險發(fā)展重點，探索開展強制責任保險試點。

加快發(fā)展旅行社、產(chǎn)品質(zhì)量以及各類職業(yè)責任保險、產(chǎn)品責任保險和公眾責任保險，充分發(fā)揮責任保險在事前風(fēng)險預(yù)防、事中風(fēng)險控制、事后理賠服務(wù)等方面的功能作用，用經(jīng)濟杠桿和多樣化的責任保險產(chǎn)品化解民事責任糾紛。

4、完善保險經(jīng)濟補償機制，提高災(zāi)害救助參與度

（九）將保險納入災(zāi)害事故防范救助體系。提升企業(yè)和居民利用商業(yè)保險等市場化手段應(yīng)對災(zāi)害事故風(fēng)險的意識和水平。積極發(fā)展企業(yè)財產(chǎn)保險、工程保險、機動車輛保險、家庭財產(chǎn)保險、意外傷害保險等，增強全社會抵御風(fēng)險的能力。

充分發(fā)揮保險費率杠桿的激勵約束作用，強化事前風(fēng)險防范，減少災(zāi)害事故發(fā)生，促進安全生產(chǎn)和突發(fā)事件應(yīng)急管理。

（十）建立巨災(zāi)保險制度。圍繞更好保障和改善民生，以制度建設(shè)為基礎(chǔ)，以商業(yè)保險為平臺，以多層次風(fēng)險分擔為保障，建立巨災(zāi)保險制度。研究建立巨災(zāi)保險基金、巨災(zāi)再保險等制度，逐步形成財政支持下的多層次巨災(zāi)風(fēng)險分散機制。

鼓勵各地根據(jù)風(fēng)險特點，探索對臺風(fēng)、地震、滑坡、泥石流、洪水、森林火災(zāi)等災(zāi)害的有效保障模式。制定巨災(zāi)保險法規(guī)。建立核保險巨災(zāi)責任準備金制度。建立巨災(zāi)風(fēng)險管理數(shù)據(jù)庫。

5、大力發(fā)展“三農(nóng)”保險，創(chuàng)新支農(nóng)惠農(nóng)方式

（十一）積極發(fā)展農(nóng)業(yè)保險。按照中央支持保大宗、保成本，地方支持保特色、保產(chǎn)量，有條件的保價格、保收入的原則，鼓勵農(nóng)民和各類新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體自愿參保，擴大農(nóng)業(yè)保險覆蓋面，提高農(nóng)業(yè)保險保障程度。

開展農(nóng)產(chǎn)品目標價格保險試點，探索天氣指數(shù)保險等新興產(chǎn)品和服務(wù)，豐富農(nóng)業(yè)保險風(fēng)險管理工具。落實農(nóng)業(yè)保險大災(zāi)風(fēng)險準備金制度。健全農(nóng)業(yè)保險服務(wù)體系，鼓勵開展多種形式的互助合作保險。健全保險經(jīng)營機構(gòu)與災(zāi)害預(yù)報部門、農(nóng)業(yè)主管部門的合作機制。

（十二）拓展“三農(nóng)”保險廣度和深度。各地根據(jù)自身實際，支持保險機構(gòu)提供保障適度、保費低廉、保單通俗的“三農(nóng)”保險產(chǎn)品。積極發(fā)展農(nóng)村小額信貸保險、農(nóng)房保險、農(nóng)機保險、農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施保險、森林保險，以及農(nóng)民養(yǎng)老健康保險、農(nóng)村小額人身保險等普惠保險業(yè)務(wù)。

6、拓展保險服務(wù)功能，促進經(jīng)濟提質(zhì)增效升級

（十三）充分發(fā)揮保險資金長期投資的獨特優(yōu)勢。在保證安全性、收益性前提下，創(chuàng)新保險資金運用方式，提高保險資金配置效率。鼓勵保險資金利用債權(quán)投資計劃、股權(quán)投資計劃等方式，支持重大基礎(chǔ)設(shè)施、棚戶區(qū)改造、城鎮(zhèn)化建設(shè)等民生工程和國家重大工程。

鼓勵保險公司通過投資企業(yè)股權(quán)、債權(quán)、基金、資產(chǎn)支持計劃等多種形式，在合理管控風(fēng)險的前提下，為科技型企業(yè)、小微企業(yè)、戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)等發(fā)展提供資金支持。研究制定保險資金投資創(chuàng)業(yè)投資基金相關(guān)政策。

（十四）促進保險市場與貨幣市場、資本市場協(xié)調(diào)發(fā)展。進一步發(fā)揮保險公司的機構(gòu)投資者作用，為股票市場和債券市場長期穩(wěn)定發(fā)展提供有力支持。鼓勵設(shè)立不動產(chǎn)、基礎(chǔ)設(shè)施、養(yǎng)老等專業(yè)保險資產(chǎn)管理機構(gòu)，允許專業(yè)保險資產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)立夾層基金、并購基金、不動產(chǎn)基金等私募基金。

穩(wěn)步推進保險公司設(shè)立基金管理公司試點。探索保險機構(gòu)投資、發(fā)起資產(chǎn)證券化產(chǎn)品。探索發(fā)展債券信用保險。積極培育另類投資市場。

（十五）推動保險服務(wù)經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整。建立完善科技保險體系，積極發(fā)展適應(yīng)科技創(chuàng)新的保險產(chǎn)品和服務(wù)，推廣國產(chǎn)首臺首套裝備的保險風(fēng)險補償機制，促進企業(yè)創(chuàng)新和科技成果產(chǎn)業(yè)化。加快發(fā)展小微企業(yè)信用保險和貸款保證保險，增強小微企業(yè)融資能力。

積極發(fā)展個人消費貸款保證保險，釋放居民消費潛力。發(fā)揮保險對咨詢、法律、會計、評估、審計等產(chǎn)業(yè)的輻射作用，積極發(fā)展文化產(chǎn)業(yè)保險、物流保險，探索演藝、會展責任險等新興保險業(yè)務(wù)，促進第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

（十六）加大保險業(yè)支持企業(yè)“走出去”的力度。著力發(fā)揮出口信用保險促進外貿(mào)穩(wěn)定增長和轉(zhuǎn)型升級的作用。加大出口信用保險對自主品牌、自主知識產(chǎn)權(quán)、戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的支持力度，重點支持高科技、高附加值的機電產(chǎn)品和大型成套設(shè)備，簡化審批程序。

加快發(fā)展境外投資保險，以能源礦產(chǎn)、基礎(chǔ)設(shè)施、高新技術(shù)和先進制造業(yè)、農(nóng)業(yè)、林業(yè)等為重點支持領(lǐng)域，創(chuàng)新保險品種，擴大承保范圍。穩(wěn)步放開短期出口信用保險市場，進一步增加市場經(jīng)營主體。積極發(fā)展航運保險。拓展保險資金境外投資范圍。

7、推進保險業(yè)改革開放，全面提升行業(yè)發(fā)展水平

（十七）深化保險行業(yè)改革。繼續(xù)深化保險公司改革，加快建立現(xiàn)代保險企業(yè)制度，完善保險公司治理結(jié)構(gòu)。全面深化壽險費率市場化改革，穩(wěn)步開展商業(yè)車險費率市場化改革。

深入推進保險市場準入、退出機制改革。加快完善保險市場體系，支持設(shè)立區(qū)域性和專業(yè)性保險公司，發(fā)展信用保險專業(yè)機構(gòu)。規(guī)范保險公司并購重組。支持符合條件的保險公司在境內(nèi)外上市。

（十八）提升保險業(yè)對外開放水平。推動保險市場進一步對內(nèi)對外開放，實現(xiàn)“引進來”和“走出去”更好結(jié)合，以開放促改革促發(fā)展。鼓勵中資保險公司嘗試多形式、多渠道“走出去”，為我國海外企業(yè)提供風(fēng)險保障。

支持中資保險公司通過國際資本市場籌集資金，多種渠道進入海外市場。努力擴大保險服務(wù)出口。引導(dǎo)外資保險公司將先進經(jīng)驗和技術(shù)植入中國市場。

（十九）鼓勵保險產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新。切實增強保險業(yè)自主創(chuàng)新能力，積極培育新的業(yè)務(wù)增長點。支持保險公司積極運用網(wǎng)絡(luò)、云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)促進保險業(yè)銷售渠道和服務(wù)模式創(chuàng)新。

大力推進條款通俗化和服務(wù)標準化，鼓勵保險公司提供個性化、定制化產(chǎn)品服務(wù)，減少同質(zhì)低效競爭。推動保險公司轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，提高服務(wù)質(zhì)量，努力降低經(jīng)營成本，提供質(zhì)優(yōu)價廉、誠信規(guī)范的保險產(chǎn)品和服務(wù)。

（二十）加快發(fā)展再保險市場。增加再保險市場主體。發(fā)展區(qū)域性再保險中心。加大再保險產(chǎn)品和技術(shù)創(chuàng)新力度。加大再保險對農(nóng)業(yè)、交通、能源、化工、水利、地鐵、航空航天、核電及其他國家重點項目的大型風(fēng)險、特殊風(fēng)險的保險保障力度。

增強再保險分散自然災(zāi)害風(fēng)險的能力。強化再保險對我國海外企業(yè)的支持保障功能，提升我國在全球再保險市場的定價權(quán)、話語權(quán)。

（二十一）充分發(fā)揮保險中介市場作用。不斷提升保險中介機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)能力，發(fā)揮中介機構(gòu)在風(fēng)險定價、防災(zāi)防損、風(fēng)險顧問、損失評估、理賠服務(wù)等方面的積極作用，更好地為保險消費者提供增值服務(wù)。優(yōu)化保險中介市場結(jié)構(gòu)，規(guī)范市場秩序。穩(wěn)步推進保險營銷體制改革。

8、加強和改進保險監(jiān)管，防范化解風(fēng)險

（二十二）推進監(jiān)管體系和監(jiān)管能力現(xiàn)代化。堅持機構(gòu)監(jiān)管與功能監(jiān)管相統(tǒng)一，宏觀審慎監(jiān)管與微觀審慎監(jiān)管相統(tǒng)一，加快建設(shè)以風(fēng)險為導(dǎo)向的保險監(jiān)管制度。加強保險公司治理和內(nèi)控監(jiān)管，改進市場行為監(jiān)管，加快建設(shè)第二代償付能力監(jiān)管制度。

完善保險法規(guī)體系，提高監(jiān)管法制化水平。積極推進監(jiān)管信息化建設(shè)。充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會等自律組織的作用。充分利用保險監(jiān)管派出機構(gòu)資源，加強基層保險監(jiān)管工作。

（二十三）加強保險消費者合法權(quán)益保護。推動完善保險消費者合法權(quán)益保護法律法規(guī)和規(guī)章制度。探索建立保險消費糾紛多元化解決機制，建立健全保險糾紛訴訟、仲裁與調(diào)解對接機制。

加大保險監(jiān)管力度，監(jiān)督保險機構(gòu)全面履行對保險消費者的各項義務(wù)，嚴肅查處各類損害保險消費者合法權(quán)益的行為。

（二十四）守住不發(fā)生系統(tǒng)性區(qū)域性金融風(fēng)險的底線。加強保險業(yè)全面風(fēng)險管理，建立健全風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警機制，完善風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化風(fēng)險處置流程和制度，提高風(fēng)險處置能力。強化責任追究，增強市場約束，防止風(fēng)險積累。加強金融監(jiān)管協(xié)調(diào)，防范風(fēng)險跨行業(yè)傳遞。

完善保險監(jiān)管與地方人民政府以及公安、司法、新聞宣傳等部門的合作機制。健全保險保障基金管理制度和運行機制。

9、加強基礎(chǔ)建設(shè)，優(yōu)化保險業(yè)發(fā)展環(huán)境

（二十五）全面推進保險業(yè)信用體系建設(shè)。加強保險信用信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，擴大信用記錄覆蓋面，構(gòu)建信用信息共享機制。引導(dǎo)保險機構(gòu)采取差別化保險費率等手段，對守信者予以激勵，對失信者進行約束。完善保險從業(yè)人員信用檔案制度、保險機構(gòu)信用評價體系和失信懲戒機制。

（二十六）加強保險業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。加快建立保險業(yè)各類風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，修訂行業(yè)經(jīng)驗生命表、疾病發(fā)生率表等。

組建全行業(yè)的資產(chǎn)托管中心、保險資產(chǎn)交易平臺、再保險交易所、防災(zāi)防損中心等基礎(chǔ)平臺，加快中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司發(fā)展，為提升保險業(yè)風(fēng)險管理水平、促進行業(yè)轉(zhuǎn)型升級提供支持。

（二十七）提升全社會保險意識。發(fā)揮新聞媒體的正面宣傳和引導(dǎo)作用，鼓勵廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等開辦專門的保險頻道或節(jié)目欄目，在全社會形成學(xué)保險、懂保險、用保險的氛圍。加強中小學(xué)、職業(yè)院校學(xué)生保險意識教育。

10、完善現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)發(fā)展的支持政策

（二十八）建立保險監(jiān)管協(xié)調(diào)機制。加強保險監(jiān)管跨部門溝通協(xié)調(diào)和配合，促進商業(yè)保險與社會保障有效銜接、保險服務(wù)與社會治理相互融合、商業(yè)機制與政府管理密切結(jié)合。

建立信息共享機制，逐步實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提升有關(guān)部門的風(fēng)險甄別水平和風(fēng)險管理能力。建立保險數(shù)據(jù)庫公安、司法、審計查詢機制。

（二十九）鼓勵政府通過多種方式購買保險服務(wù)。鼓勵各地結(jié)合實際，積極探索運用保險的風(fēng)險管理功能及保險機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)技術(shù)等優(yōu)勢，通過運用市場化機制，降低公共服務(wù)運行成本。

對于商業(yè)保險機構(gòu)運營效率更高的公共服務(wù)，政府可以委托保險機構(gòu)經(jīng)辦，也可以直接購買保險產(chǎn)品和服務(wù)；對于具有較強公益性，但市場化運作無法實現(xiàn)盈虧平衡的保險服務(wù)，可以由政府給予一定支持。

（三十）研究完善加快現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)發(fā)展的稅收政策。完善健康保險有關(guān)稅收政策。適時開展個人稅收遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險試點。落實和完善企業(yè)為職工支付的補充養(yǎng)老保險費和補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策。

落實農(nóng)業(yè)保險稅收優(yōu)惠政策。結(jié)合完善企業(yè)研發(fā)費用所得稅加計扣除政策，統(tǒng)籌研究科技研發(fā)保險費用支出稅前扣除政策問題。

（三十一）加強養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)用地保障。各級人民政府要在土地利用總體規(guī)劃中統(tǒng)籌考慮養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，擴大養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、健康服務(wù)業(yè)用地供給，優(yōu)先保障供應(yīng)。加強對養(yǎng)老、健康服務(wù)設(shè)施用地監(jiān)管，嚴禁改變土地用途。

鼓勵符合條件的保險機構(gòu)等投資興辦養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)機構(gòu)。

（三十二）完善對農(nóng)業(yè)保險的財政補貼政策。加大農(nóng)業(yè)保險支持力度，提高中央、省級財政對主要糧食作物的保費補貼，減少或取消產(chǎn)糧大縣三大糧食作物保險縣級財政保費補貼。建立財政支持的農(nóng)業(yè)保險大災(zāi)風(fēng)險分散機制。

各地區(qū)、各部門要充分認識加快現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要意義，把發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)作為促進經(jīng)濟轉(zhuǎn)型、轉(zhuǎn)變政府職能、帶動擴大就業(yè)、完善社會治理、保障改善民生的重要抓手，加強溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。

有關(guān)部門要根據(jù)本意見要求，按照職責分工抓緊制定相關(guān)配套措施，確保各項政策落實到位。省級人民政府要結(jié)合實際制定具體方案，促進本地區(qū)現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)有序健康發(fā)展。

參考資料來源：百度百科-國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見

江西大病救助范圍申請條件及保險比例相關(guān)政策解讀

大病醫(yī)療救助是指依托城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算平臺，資金投入穩(wěn)定、服務(wù)平臺共用、信息資源共享、結(jié)算支付同步、管理運行規(guī)范、救助效果明顯、能夠為困難群眾提供快捷服務(wù)、覆蓋城鄉(xiāng)科學(xué)規(guī)范的一種新型醫(yī)療救助制度。那么安徽大病救助有哪些政策規(guī)定呢？安徽大病救助報銷比例及報銷范圍是什么?以下內(nèi)容僅供參考！

根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》(贛發(fā)改社會〔2013〕537號)，為進一步推進大病保險制度建設(shè)，保證大病保險試點工作順利開展，特制定本實施細則。

一、籌資標準

按照統(tǒng)籌地區(qū)當年新農(nóng)合籌資標準5%左右的比例(2013年不低于籌資標準5%比例)，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《財政部人力資源社會保障部衛(wèi)生計生委保監(jiān)會關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)規(guī)定，在新農(nóng)合歷年累計結(jié)余基金或當年統(tǒng)籌基金中劃出用于購買大病保險的資金。

二、統(tǒng)籌層次

2013年，每個設(shè)區(qū)市至少選擇一個縣(市、區(qū))啟動新農(nóng)合大病保險試點，歷年累計結(jié)余基金較多的設(shè)區(qū)市可以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。2015年，覆蓋全省所有開展新農(nóng)合縣(市、區(qū))。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對象

大病保險的保障對象為新農(nóng)合的參合人。

(二)保障范圍

參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分，再由大病保險給予保障。

1、起付線。參照當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入，具體標準由設(shè)區(qū)市政府確定;對符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付線下降50%，起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。

2、合規(guī)醫(yī)療費用。以設(shè)區(qū)市為單位，按參合人住院治療的流向，分為市內(nèi)和市外二類。

(1)市內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人在市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，住院期間實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用作為合規(guī)醫(yī)療費用，設(shè)區(qū)市可規(guī)定不予支付的事項。

(2)市外合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人在省級定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，住院期間發(fā)生的可報費用作為合規(guī)醫(yī)療費用。

(3)按住院補償辦法進行補償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。具體如下：

惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。在市、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

(三)保障水平

新農(nóng)合大病保險按醫(yī)療費用高低分段補償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后(農(nóng)村居民重大疾病救治補償政策繼續(xù)執(zhí)行)，個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分，補償比例不低于50%;5萬元以上至10萬元部分，補償比例不低于60%;10萬元以上部分，補償比例不低于70%。

大病保險年封頂線不低于25萬元。

四、招投標管理

(一)招標管理

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生、財政部門按照國家、省有關(guān)政策規(guī)定，制定本市的新農(nóng)合大病保險招投文件;由設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門負責通過政府招標擇優(yōu)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu);縣(市、區(qū))不得另行招標選擇承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。

原則上各設(shè)區(qū)市按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一招標擇優(yōu)選擇一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。為平穩(wěn)試點，各設(shè)區(qū)市要在已經(jīng)承辦了城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)中，通過政府招標選定一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險。

(二)商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件

承辦大病保險的省級分公司必須具備以下基本條件：

1、總公司具有大病保險經(jīng)營資質(zhì);

2、總公司批準同意開展大病保險業(yè)務(wù)并提供相關(guān)業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;

3、省級分公司取得江西保監(jiān)局認可的承辦大病保險資質(zhì);

4、省級分公司及所轄承辦地區(qū)的分支機構(gòu)近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大行政處罰;

5、具有良好市場信譽，近三年內(nèi)未發(fā)生因嚴重損害消費者利益而引發(fā)的群眾性事件或社會影響惡劣的負面新聞報道;

6、具備覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的、功能完備的專項服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：

(1)在開展大病保險業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立了大病保險專門組織架構(gòu)，負責大病保險相關(guān)工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業(yè)務(wù)支持等，并能夠與當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)合署辦公;

(2)建立了較為健全的風(fēng)險管控制度，能有效防范和處置各類政策性風(fēng)險、過度醫(yī)療、騙保欺詐等經(jīng)營風(fēng)險和公司經(jīng)營管理過程中的違法違規(guī)風(fēng)險等;

(3)建立了獨立核算的大病保險財務(wù)管理體系;

(4)建立了與醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)互通的集費用審核與結(jié)算、醫(yī)療行為監(jiān)督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險信息平臺。

(三)投標管理

1、具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的省級分公司自愿作為投標人參加投標;或授權(quán)所在地市分公司(中心支公司)以省級分公司名義參加招標，省級分公司必須派員全程參與。

2、在同一設(shè)區(qū)市，同一保險集團公司只能一家子公司(即保險公司總公司)批準同意下屬省級分公司參加投標。

3、在同一設(shè)區(qū)市，不得兩家或兩家以上省級分公司聯(lián)合投標，不得一家中標后與其他公司聯(lián)合經(jīng)營。

4、投標人應(yīng)按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。投標文件應(yīng)經(jīng)保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

五、合同管理

(一)合同簽訂

商業(yè)保險機構(gòu)中標后，應(yīng)以省級分公司為主體與設(shè)區(qū)市招標人統(tǒng)一簽訂大病保險合同;縣(市、區(qū))不得與保險公司另行簽訂大病保險合同。保險合同一年一簽，原則上合作期限不低于3年。

保險合同要明確雙方的責任、權(quán)利、義務(wù)及商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生管理運行費用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險機構(gòu)在市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公，需承擔必要的水費、電費、房租等支出，并應(yīng)在合同中明確費用標準。

在合同執(zhí)行期間，在每一保險年度續(xù)保時，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實際經(jīng)營情況，對大病保險籌資標準、起付線、合規(guī)醫(yī)療費用范圍等進行必要的調(diào)整和修訂。

(二)保費的交付

中標商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)與設(shè)區(qū)市招標人在大病保險合同中明確約定，由投保人于大病保險合同簽訂一個月內(nèi)，以合同簽訂當月參保人數(shù)為基數(shù)，按年、足額、一次性向商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn)保費。目前，保費暫由大病保險試點縣(市、區(qū))向商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn)，實行新農(nóng)合設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌后，由設(shè)區(qū)市直接向商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。年內(nèi)新增參保人員，投保人應(yīng)及時申報名單，按統(tǒng)一標準劃轉(zhuǎn)保費。

商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

(三)風(fēng)險調(diào)節(jié)機制

1、商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)加強大病保險業(yè)務(wù)成本核算管理，嚴格區(qū)分專屬費用和共同費用，合理認定費用歸屬對象，據(jù)實列支經(jīng)營大病保險所發(fā)生的費用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業(yè)保險機構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率。各設(shè)區(qū)市可針對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及政策性虧損;發(fā)生政策性虧損的，在下一年度予以調(diào)整。

(四)違約責任

建立以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法。商業(yè)保險機構(gòu)不得因本身經(jīng)營原因，單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴重損害參合人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

六、承辦服務(wù)

(一)承辦和管理力量

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配備承辦和管理力量，包括大病保險經(jīng)辦服務(wù)和定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管人員，具體標準如下：每市市級專職人員不少于8名，每縣(市、區(qū))縣級專職人員不少于6名，每縣(市、區(qū))鄉(xiāng)級專職或兼職人員不少于所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)與市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)采用合署辦公的形式，設(shè)立服務(wù)窗口，開展大病保險的管理與服務(wù)工作;在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專業(yè)服務(wù)窗口，派出駐院代表，實行駐點巡查或流動巡查，開展醫(yī)療費用管控和住院銜接等各項服務(wù)工作。

(二)理賠結(jié)算

商業(yè)保險機構(gòu)要加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與新農(nóng)合和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)實時互聯(lián)互通，實行大病報銷即時結(jié)算。原則上，單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時結(jié)算服務(wù);市內(nèi)多次住院累計費用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在自申請之日起15個工作日內(nèi)全部補償?shù)轿?對市外異地就醫(yī)患者，自申請之日起25個工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。

(三)財務(wù)管理

1、商業(yè)保險機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當建立大病保險專項財務(wù)管理制度，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨建賬、單獨核算，單獨管理，保證大病保險財務(wù)核算封閉運行。

2、商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)切實加強大病保險資金管理，遵循收支兩條線原則，設(shè)立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，推動大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，保障大病保險資金安全。

七、監(jiān)督管理

(一)大病保險運行的監(jiān)管

衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。財政部門要加強對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險服務(wù)相關(guān)財務(wù)列支和會計核算情況的管理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。審計部門做好大病保險審計工作。

(二)醫(yī)療費用控制

商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)密切配合，注重醫(yī)療過程管控，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督，防止不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(三)信息公開制度

商業(yè)保險機構(gòu)大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應(yīng)當接受政府衛(wèi)生、財政、審計等部門監(jiān)督，公開透明運行，并按月向衛(wèi)生、財政部門提交大病保險運行情況報告。各設(shè)區(qū)市要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。;